复合手术夹闭颈内动脉床突旁大型和巨大型未破裂动脉瘤丨【中华神外】2017年第八期“颅内动脉瘤”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，由首都医科大学宣武医院神经外科向思诗、胡鹏、何川、李晓宇、张鸿祺和介入放射科李井波在《中华神经外科杂志》2017年第八期“颅内动脉瘤”上发表的《复合手术夹闭颈内动脉床突旁大型和巨大型未破裂动脉瘤》，欢迎阅读。
目的
评价复合手术夹闭颈内动脉床突旁大型和巨大型动脉瘤的临床应用价值与效果。
方法
回顾性分析2014年1月至2017年3月首都医科大学宣武医院神经外科在复合手术室应用球囊辅助手术夹闭8例（11个动脉瘤）颈内动脉床突旁大型和巨大型未破裂动脉瘤患者的临床资料。8例患者均为女性，平均年龄为（54.9±5.7）岁。
结果
本组 11个动脉瘤共9个动脉瘤接受了治疗，包括8个大型或巨大型床突旁动脉瘤，1个颈动脉窝动脉瘤。术中造影提示9个动脉瘤完全闭塞，1个载瘤动脉闭塞，1个载瘤动脉重度狭窄。术后3例发生缺血性卒中。出院时的格拉斯哥预后分级（GOS）：恢复良好（Ⅴ级）5例，轻度残疾（Ⅳ级）1例，重度残疾（Ⅲ级）2例。术后随访1.5～39.5个月，中位随访时间为10.7（P25：3.2，P75：32.3）个月，GOS Ⅴ级7例，Ⅳ级1例。7例患者的视力改善，1例稳定。
结论
复合手术有利于颈内动脉床突旁大型或巨大型动脉瘤的夹闭，但仍需要探索合适的介入器械和方法。
颈内动脉床突旁动脉瘤包括颈内动脉床突段和眼动脉段动脉瘤[1-2]，其解剖位置是指从近环的远端至后交通动脉起始的近端[3-4]。由于床突旁动脉瘤解剖位置复杂，临近颅底骨性结构和周围复杂的神经血管结构，因此大型或巨大型床突旁动脉瘤的治疗具有很大的挑战性[5]，其治疗方式也存在争议。开颅夹闭术处理颈内动脉近端和动脉瘤颈比较困难，而血管内治疗器材能较容易到达该部位，单从治疗效果来说，开颅手术夹闭治愈率高、复发率低，并且通过解除占位效应能够改善患者的眼部症状；血管内治疗无论是传统的单纯弹簧圈栓塞，还是支架辅助均因治愈率低、复发率高饱受争议，尽管近年来血流导向装置（flow diverter stents,FDS）的出现提高了床突旁动脉瘤的疗效，但对于视力的改善具有争议，并且有发生致命性破裂出血的潜在危险[6]。
复合手术（hybridoperation）结合了血管内治疗和开颅手术的优势[7]，为颅内复杂动脉瘤的治疗提供了新的治疗理念和策略。本文回顾性分析2014年1月至2017年3月首都医科大学宣武医院神经外科在复合手术室应用球囊辅助手术夹闭8例（11个动脉瘤）颈内动脉床突旁大型和巨大型未破裂动脉瘤患者的临床资料。并总结评价复合手术夹闭颈内动脉床突旁大型和巨大型动脉瘤的临床应用价值与效果。
资料与方法
1. 一般资料：8例患者均为女性，年龄为47～64岁，平均（54.9±5.7）岁（表1）。
（1）入选标准：经数字减影血管造影（DSA）证实为颈内动脉床突旁未破裂动脉瘤；患者或家属签署知情同意书。
（2）排除标准：手术前有蛛网膜下腔出血怀疑动脉瘤破裂的患者；拒绝签署知情同意书者。
2. 临床表现：8例患者中4例因视力下降起病，2例为偶然发现，1例因间断头痛起病，1例为突发恶心呕吐起病。因视力下降起病的4例患者中3例为缓慢起病，时间较长（5个月至3年），1例伴有严重的头晕，病程较短，其余患者病程在7 d至2个月。术前视力视野检查发现8例患者均存在同侧甚至双侧的视力、视野障碍。
3. 动脉瘤情况：8例患者共发现11个未破裂动脉瘤，其中8个动脉瘤为颈内动脉床突旁大型或巨大型未破裂动脉瘤；4例位于左侧，4例位于右侧；动脉瘤直径为15～25mm的5例，＞25mm的动脉瘤3例，均为宽颈动脉瘤（瘤颈宽度为4.1～9.6mm）；8例患者中3例为多发动脉瘤，1例合并对侧颈动脉窝小型动脉瘤，1例合并同侧椎动脉动脉瘤，1例合并对侧海绵窦段动脉瘤。
4. 手术方法：复合手术室主要由Artis Zeego Ⅲ（德国西门子）多轴C型臂平板探测器血管造影系统、OPMI Pentero 800显微镜（德国蔡司）及其他仪器设备构成。患者全身麻醉后采用仰卧位，头偏向对侧30°，可透射线碳素头架固定后，采用神经电生理监测，包括运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SEP），行右侧股动脉穿刺置鞘（6F，45 cm）。
（1）血管内治疗方法：在置入导引导管前抽吸动脉鞘，避免血栓形成，导引导管（6F，Cordis公司，美国）放置在颈总动脉后，双通路生理盐水持续冲洗股动脉鞘和导引导管。然后根据动脉瘤和载瘤动脉的情况将Scepter球囊（4mm×20mm, 公司，美国）骑跨在动脉瘤颈（3例，图1）或球囊导引导管（Stryker公司，美国)放置在颈内动脉颈段来控制载瘤动脉（5例，图2）。前者需在Tracess14微导丝（MicroVention公司，美国）的引导下到达满意的位置，一般适用于动脉瘤近端颈内动脉无明显狭窄的患者；后者适用于颈内动脉存在严重狭窄、球囊无法到位者。
（2）开颅夹闭方法：行改良翼点入路[8]，硬膜外磨除前床突，打开视神经管，剪开硬膜远环，分离外侧裂和颈动脉池，充分显露动脉瘤。在夹闭动脉瘤时，撑起球囊，阻断颈内动脉血流，动脉瘤张力明显下降，充分显露动脉瘤囊及瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭动脉瘤。
术中通过SEP、MEP监测阻断后的脑缺血情况。夹闭后行DSA确认，若有瘤颈残留、载瘤动脉狭窄需调整动脉瘤夹，直至DSA确认动脉瘤不显影、载瘤动脉通畅后撤出Scepter球囊或球囊导引导管，手术结束后拔出股动脉鞘。本组11个动脉瘤有9个动脉瘤接受了治疗，包括8个大型或巨大型床突旁动脉瘤，1个颈内动脉窝动脉瘤。
5. 随访方法及术后评价标准：通过术后即刻DSA判断动脉瘤的治疗效果；术后并发症记录评价手术的临床效果；出院时采用格拉斯哥预后分级（GOS）评价患者的远期预后。出院后采用门诊定期面访和电话随访的方式，对患者进行症状询问、体格检查和CT血管成像（CTA）评价患者的恢复情况。
结果
1. 手术结果：术后即刻DSA提示9个动脉瘤完全闭塞，1个载瘤动脉闭塞，急行颞浅动脉-大脑中脉（STA-MCA）搭桥术；1个动脉瘤由于瘤颈处严重钙化，夹闭时发生瘤颈撕裂，造成载瘤动脉重度狭窄。术中SEP和MEP监测，3例患者出现明显下降。
2. 术后并发症：术后3例患者发生了缺血性卒中，合并颈内动脉狭窄的患者术中SEP、MEP明显下降，术后患者出现同侧的分水岭性脑梗死；术中载瘤动脉闭塞行STA-MCA搭桥的患者术后出现同侧额叶梗死；瘤颈撕裂患者术后约19 h出现同侧脑梗死。2例发生暂时性尿崩，出院时均恢复正常；1例发生脑脊液漏，经过2周的保守治疗无效后在神经内镜下行修补术。
3. 出院时及随访结果：所有患者在出院时行格拉斯哥预后分级（GOS）评估，其中Ⅴ级5例，Ⅳ级1例，Ⅲ级 2例。术后随访1.5～39.5个月，中位随访时间为10.7（P25：3.2，P75：32.3）个月，GOS分级Ⅴ级7例，Ⅳ级1例。7例患者的视力得到改善，另外1例由于随访时间较短，视力尚无变化。
讨论
床突旁大型或巨大型动脉瘤具有较高的破裂风险，且因占位效应常常对视神经造成压迫，从而导致视力进行性下降、视野缺损。因此，对于颈内动脉床突旁大型或巨大型未破裂动脉瘤应采取积极的治疗。
目前，床突旁动脉瘤的治疗主要包括开颅夹闭术和血管内治疗两种方式，但治疗效果存在较大的争议。既往开颅手术的成功率很低，开颅手术成功的定义包括[4,9]：近端载瘤动脉安全控制、动脉瘤颈彻底暴露、动脉瘤完全闭塞、视神经得以保护、颅底安全重建。在Dolenc[10]开展硬膜下-硬膜外联合开颅方式后，长期随访的结果表明，开颅夹闭动脉瘤的闭塞率为93.7%，并发症发生率为8.6%，视力、视野能够得到有效改善[11-13]。
而血管内治疗的长期闭塞率为54%[12]，并且可能会加重视力、视野的障碍[14]。即使FDS的出现，使床突旁动脉瘤的闭塞率得到了明显的提高，但术后仍有25%的患者症状无法改善[15]，甚至有4.54%的患者症状加重[16]。而FDS对于颅内巨大型动脉瘤的疗效则有待提高，一项长期随访结果提示[17]，FDS治疗巨大型动脉瘤的完全闭塞率为57.5%，且术后有17.5%患者发生致命性的颅内出血。因此，单纯开颅或血管内治疗不能很好地解决以上问题。
开颅夹闭床突旁动脉瘤时，控制载瘤动脉、降低动脉瘤壁的张力、彻底显露瘤颈最为关键。Flamm[18]最早报道使用负压吸引减压技术降低动脉瘤壁的张力，是在夹闭动脉瘤前直接将21号静脉穿刺针穿刺动脉瘤壁，但可能造成不可控制的大出血；后来Batjer和Samson[19]通过颈部切口暴露颈内动脉颈段，临时夹闭颈内动脉颈段和动脉瘤远端颈内动脉来控制载瘤动脉，并在颈内动脉颈段穿刺抽吸来进一步降低瘤壁的张力。
随后，Scott等[20]采用血管内治疗先将球囊放置在颈内动脉颈段，达到临时阻断载瘤动脉，然后穿刺动脉瘤壁，再夹闭眼动脉段动脉瘤。Mizoi等[21]发现仅阻断颈内动脉颈段，颈内动脉回流压力可迅速降低至阻断前的50%；若同时阻断动脉瘤远端颈内动脉，动脉瘤内的压力可上升至阻断前水平，原因可能与眼动脉和海绵窦分支血管反流引起。因此，Thorell等[22]和Steiger等[23]先后提出把球囊放置在动脉瘤颈处可避免其他分支血管的反流，并成功应用于6例眼动脉段动脉瘤患者。但由于复合手术尚未出现，需要将患者从介入中心转移到手术室。
直到复合手术室的出现，将球囊放置在动脉瘤颈处，既能使动脉瘤壁充分减压，同时又能避免颈部切口。但目前仍存在以下问题：
（1）球囊技术的通过性能不理想：对于载瘤动脉有钙化、狭窄时，球囊的通过性较差，很难按要求跨于动脉瘤瘤颈，本组有3例患者合并有载瘤动脉狭窄而到位困难。
（2）球囊的顺应性能不理想：在载瘤动脉内跨瘤颈扩充球囊，除了临时阻断血流，还可达到塑形载瘤动脉的目的。虽然顺应性球囊有助于迂曲血管的通过，但对于瘤颈极宽、成角、载瘤动脉狭窄的患者，顺应性球囊扩张后易突入到瘤腔内而造成塑形困难。而非顺应性扩张球囊在迂曲血管的通过性较差。
鉴于此，尝试将球囊导引导管放在颈内动脉颈段，尽管不能阻断来自眼动脉和海绵窦段分支的供血，但还是具备一定的优势：既减少了颈部切口，还可在导引管内持续滴注生理盐水，避免血栓形成；扩充球囊后，导引管头位于血管中央，逆向抽吸时不损伤血管内壁，而且回抽速度更高，且经导引导管造影较为方便。
综上所述，采用复合手术治疗颈内动脉床突旁大型或巨大型未破裂动脉瘤，避免了颈部切口，同时能确切、有效地控制载瘤动脉，降低动脉瘤壁的压力，减少了直接穿刺吸引动脉瘤而导致大出血的风险。并且术中造影能够及时、全面地反映动脉瘤、载瘤动脉及颅内的血供情况。然而，目前的阻断材料不能完全满足各种手术的需要，尚需探索更为合适的术中阻断器械和方法。
参考文献
［1］Nutik S.Carotid paraclinoid aneurysms with intradural origin and intracavernous location［J］.J Neurosurg,1978,48(4):526-533.DOI: 10.3171/jns.1978.48.4.0526.
［2］Pahl FH,de Oliveira MF,Brock RS,et al.Surgical clipping is still a good choice for the treatment of paraclinoid aneurysms［J］.Arq Neuropsiquiatr, 2016,74(4):314-319.DOI:10.1590/0004-282X20150215.
［3］Khan N,Yoshimura S,Roth P,et al.Conventional microsurgical treatment of paraclinoid aneurysms: state of the art with the use of the selective extradural anterior clinoidectomy SEAC［J］.Acta Neurochir Suppl,2005,94:23-29.
［4］Batjer HH,Kopitnik TA,Giller CA,et al.Surgery for para-clinoidal carotid artery aneurysms［J］.J Neurosurg, 1994,80(4):650-658.DOI:10.3171/jns.1994.80.4.0650.
［5］De Jesús O, Sekhar LN,Riedel CJ.Clinoid and paraclinoid aneurysms: surgical anatomy, operative techniques, and outcome［J］.Surg Neurol,1999,51(5):477-487; discussion 487-488.
［6］Briganti F,Leone G,Napoli M,et al.Early Fatal Hemorrhage After Endovascular Treatment of a Giant Aneurysm with Flow Diverter Device and Coils［J］.Clin Neuroradiol, 2015,25(2):201-205.DOI:10.1007/s00062-014-0310-x.
［7］Murphy GJ, Bryan AJ, Angelini GD.Hybrid coronary revas-cularization in the era of drug-eluting stents［J］.Ann Thorac Surg,2004,78(5):1861-1867.DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.07.024.
［8］Hu P,Liang J,Bao Y,et al.The pterional transsylvian tran-stentorial approach to ventrolateral pontine cavernomas:indications and techniques［J］.World Neurosurg, 2014,82(6):1276-1282.DOI:10.1016/j.wneu.2013.06.011.
［9］Barami K,Hernandez VS,Diaz FG,et al.Paraclinoid Carotid Aneurysms: Surgical Management,Complications, and Outcome Based on a New Classification Scheme［J］. Skull Base,2003,13(1):31-41.DOI:10.1055/s-2003-820555.
［10］Dolenc VV.A combined epi- and subdural direct approach to carotid-ophthalmic artery aneurysms［J］.J Neurosurg,1985,62(5):667-672.DOI: 10.3171/jns.1985.62.5.0667.
［11］Boet R,Wong GK,Poon WS,et al.Aneurysm recurrence after treatment of paraclinoid/ophthalmic segment aneurysms--a treatment-modality assessment［J］. Acta Neurochir (Wien),2005,147(6):611-616;discussion 616.DOI: 10.1007/s00701-005-0524-4.
［12］Oh SY,Lee KS,Kim BS,et al.Management strategy of surgical and endovascular treatment of unruptured paraclinoid aneurysms based on the location of aneurysms［J］. Clin Neurol Neurosurg,2015,128:72-77.DOI:10.1016/j.clineuro.2014.11.008.
［13］Matano F,Tanikawa R,Kamiyama H,et al.Surgical Treatment of 127 Paraclinoid Aneurysms with Multifarious Strategy: Factors Related with Outcome［J］.World Neurosurg,2016,85:169-176.DOI:10.1016/j.wneu.2015.08.068.
［14］Thornton J,Aletich VA,Debrun GM,et al.Endovascular treatment of paraclinoid aneurysms［J］.Surg Neurol, 2000,54(4):288-299.
［15］Suzuki K,Suzuki R,Takigawa T,et al.A Single Center Experience with Coil Embolization for Cerebral Aneurysms Greater than 10 mm in the Internal Carotid Artery［J］.Neurol Med Chir (Tokyo),2017,57(5):231-237.DOI: 10.2176/nmc.oa.2016-0176.
［16］Zanaty M,Chalouhi N,Barros G,et al.Flow-diversion for ophthalmic segment aneurysms［J］.Neurosurgery,2015,76(3):286-289;discussion 289-290.DOI: 10.1227/NEU.0000000000000607.
［17］Lv X, Ge H, He H, et al.A systematic review of pipeline embolization device for giant intracranial aneurysms［J］.Neurol India,2017,65(1):35-38.DOI: 10.4103/0028-3886.198200.
［18］ Flamm ES.Suction decompression of aneurysms. Technical note［J］.J Neurosurg，1981,54(2):275-276.
［19］ Batjer HH,Samson DS.Retrograde suction decompression of giant paraclinoidal aneurysms.Technical note［J］.J Neurosurg，1990,73(2):305-306.
［20］Scott JA,Horner TG,Leipzig TJ.Retrograde suction decom-pression of an ophthalmic artery aneurysm using balloon occlusion. Technical note［J］.J Neurosurg,1991,75(1):146-147.
［21］Mizoi K,Kinouchi H,Takahashi A,et al.Surgical treatment of giant internal carotid artery aneurysms［M］.In: Watanabe K, editor. Developments in Neuroscience, Proceedings. Internati-onal Congress Series.1247.Amsterdam:Elsevier Science Bv,2002: 75-84.
［22］Thorell W,Rasmussen P, Perl J,et al.Balloon-assisted micro-vascular clipping of paraclinoid aneurysms. Technical note［J］.J Neurosurg,2004,100(4):713-716.DOI: 10.3171/jns.2004.100.4.0713.
［23］Steiger HJ,Lins F,Mayer T,et al.Temporary aneurysm orifice balloon occlusion as an alternative to retrograde suction decompression for giant paraclinoid internal carotid artery aneurysms: technical note［J］.Neurosurgery,2005,56(2 Suppl):E442; discussion E442.
【中华神外】往期回顾
2017年第六期“功能神经外科”丨PET-MRI影像融合技术在药物难治性癫痫术前评估中的价值
2017年第六期“临床论著”丨血管超声在颈动脉内膜切除术前风险评估中的价值
2017年第五期“名医讲堂” |精准医学时代带给脑干胶质瘤治疗的新模式
长按二维码或点击“阅读原文”进入杂志购买页面